Sprievodca infekciami dýchacích ciest, liečba antibiotikami

15.06.2018

Infekcie dýchacích ciest 

Charakteristika a rozdelenie infekcií dýchacích ciest.

Infekcie dýchacích ciest (IDC) sú charakteristické tým, že pôvodca nákazy postihuje dýchací systém (DS). K horným dýchacím cestám patria prínosové dutiny, nos, nosohltan a hrtan. Dolné dýchacie cesty tvorí priedušnica, priedušky a pľúcne tkanivo. Respiračné infekcie (ako sa odborne nazývajú infekcie dýchacích ciest) patria do každodennej praxe všeobecného lekára. Lekár sa na základe závažnosti príznakov, dĺžky ochorenia, veku a pridružených ochorení pacienta musí rozhodnúť, či pacientovi predpíše antibiotiká. Dnes chcú byť pacienti rýchlo zdraví, niekedy aj „tlačia“ na lekára, aby im predpísal antibiotiká, považujú ich totiž za „zázračné lieky“. Faktom je, že antibiotiká zázračnými liekmi naozaj sú, ale keď je na ich užívanie dôvod, t.j. ak by nepredpísanie antibiotika mohlo zhoršiť, skomplikovať priebeh ochorenia. Antibiotiká (ATB) sú určené na liečbu bakteriálnych infekcií, pri vírusovej infekcii nie sú účinné.

 

Pôvodcovia infekcií dýchacích ciest

Infekcie dýchacích ciest spôsobujú najmä vírusy a to v približne 80 až 90% prípadoch. Je ich bohaté spektrum. Snáď najznámejší je vírus chrípky, menej známe sú vírusy vyvolávajúce ochorenia podobné chrípke až po tie, ktoré sa prejavujú aj postihnutím kože. S baktérialnými primoinfekciami sa stretávame v približne v 20%. V ostatných 4/5 ide o superinfekciu alebo sekundárnu infekciu čo znamená, že vírusom poškodené sliznice napadnú baktérie. Z baktérii sú najčastejšími pôvodcami streptokoky, pneumokoky, stafylokoky a hemofily. Pri takýchto IDC sa bez antibiotickej liečby už nezaobídeme.

Chorobnosť sa zvyšuje najmä v chladnom období, kedy náš organizmus nemá dostatočný prívod vitamínov a zdržujeme sa najmä vo vykúrených a uzavretých priestoroch bez dostatočnej vlhkosti vzduchu a vetrania. Takéto prostredie je „ideálne“ pre šírenie vírusov alebo baktérií spôsobujúcich IDC. Nie je zriedkavosťou, že postupne ochorejú všetci rodinní príslušníci, nakazia sa deti od rodičov a naopak. Dôkazom vysokej infekčnosti je aj zatváranie škôl, tzv. „chrípkove prázdniny“, alebo obmedzenie návštev v nemocnici počas obdobia najvyššej chorobnosti. Pacientov s viacerými závažnými internými ochoreniami súčasne, pacientov s onkologickými chorobami alebo inak imunitne oslabených jedincov sa „sezónnosť“ netýka, tí ochorejú aj v období, kedy riziko infekcie je minimálne.

 

Prenos a šírenie infekcií dýchacích ciest

Zdrojom infekcie je chorý jedinec, ktorý kašlom, kýchaním alebo aj bežným dýchaním rozširuje do vzduchu drobné infikované kvapôčky sekrétu (kvapôčková infekcia). Jedinci vyskytujúci sa v blízkosti chorého sa tak ľahko môžu nakaziť. To je najčastejšia forma prenosu, keďže väčšina vírusov dýchacích ciest (ale aj baktérii) nemá schopnosť prežiť mimo „hostiteľa“. Prenos nepriamy, infikovanými predmetmi je oveľa zriedkavejší.

Šíreniu infekcie v dýchacích cestách (DC) uľahčuje vzájomné prepojenie jeho jednotlivých častí vrátane sluchovej trubice a stredného ucha a preto sa zriedka stretávame len s jedným príznakom svedčiacim pre postihnutie DS. Väčšinou sú viaceré a niekedy sprevádzané aj „inými“ príznakmi. Napríklad pri zápale mandlí môže bolieť nielen hrdlo, ale aj ucho alebo zuby. Pri zápale prínosových dutín (PND) sú typické bolesti hlavy a pacient zároveň môže pokašliavať.

 

Príznaky infekcií dýchacích ciest

K lekárovi chorí najčastejšie prichádzajú s príznakmi ako je bolesť hrdla, nádcha a kašeľ. Sťažené prehĺtanie sprevádzané bolesťou hrdla je spôsobené bohatým prekrvením a lymfatickým opuchom. Opuchnuté sú aj mandle a uzliny, ktoré sa pri infekcii zväčšia a zapália. Ich zápal tvorí ochrannú bariéru „ prvú bojovú líniu“ aby sa infekcia nerozšírila do nižších častí dýchacích orgánov. K bolesti hrdla sa niekedy môže pridať strata chuti alebo nepríjemná chuť v ústach. Sekrét z nosa býva spočiatku priehľadný, sprevádzaný svrbením v nose, neskôr sa zahusťuje, mení farbu a nosné dierky sa upchávajú. Pacient často dýcha pootvorenými ústami, čím sa podráždi tkanivo v dýchacích cestách chladným vzduchom. Tento sa za fyziologických podmienok čistí, zvlhčuje a otepľuje v nosovom priechode. Z častého smrkania je podráždená koža v okolí nosných dierok. Môže sa pridať pocit zaľahnutia v ušiach, bolesť v oblasti PND. Pri postihnutí hlasiviek pacient „chripí“ a hovorí ticho - „šetrí si“ hlas. Nebezpečný je opuch príchlopky (epiglotis), s kt. sa stretávame najmä u detí, kde môže skončiť až fatálne. Kašeľ je príznakom ochorenia tak dolných ako aj horných dýchacích ciest. Vzniká ako reflexná odpoveď na podráždenie. Tak napríklad pri „syndróme zatekania“ sa hlien dostáva z paranasálnych dutín do priedušiek a až potom ho pacient vykašle. Suchý býva dráždivý, niekedy až vysiľujúci, budí pacienta v noci zo spánku. Vlhký je sprevádzaný vykašliavaním väzkého alebo hlienovitého spúta, ktoré môže mať rôznu farbu. Prímes krvi v spúte netreba nikdy podceniť. Môže sa jednať o „banálny“ príznak pri akútnej infekcii, ale aj o závažnejšie ochorenie. Preto je určite na mieste dôkladné vyšetrenie.

Popri popísaných, skôr lokálnych príznakoch môže mať pacient teplotu (t.j. telesnú teplotu zvýšenú nad 38 °C, do 38 °C je len teplota zvýšená), zimnicu, bolesti svalov, kĺbov, nechutenstvo. Nie je zriedkavosťou, že následkom oslabenej imunity sa vytvorí herpes na pere alebo v nose.

 

Rozlíšenie bakteriálnej a vírusovej infekcie dýchacích ciest

Rozlíšenie bakteriálnej alebo vírusovej infekcie nie je niekedy jednoduché, najmä keď pacient má už viacej dní teploty a nič „podozrivé“ pri objektívnom vyšetrení sa na ňom nezistí. Ani príznaky nie sú jednoznačne presvedčivé pre „viac vírusové“ alebo „viac bakteriálne“ ochorenie. Dať alebo nedať ATB? Ako sa rýchlo a podľa možnosti čo najsprávnejšie rozhodnúť?

V ambulantnej praxi sa osvedčil ako rýchly diagnostický test vyšetrenie C reaktívneho proteínu ako parametra zápalu v tele. Jeho hladina v krvi stúpa pri bakteriálnej infekcii už približne po 6 až 12 hodinách. Vieme tak rýchlo určiť, či už máme nasadiť pacientovi ATB alebo si môžeme dovoliť s antibiotickou liečbou počkať. Testom môžeme sledovať aj dynamiku rastu alebo poklesu zápalu v tele. Vyšetrenie hladiny CRP z kvapky krvi z bruška prsta na ambulancii používajú predovšetkým pediatri, ale čoraz častejšie sa s ním stretávame aj u praktických lekárov pre dospelých. Výsledok máme k dispozícii do 5 min.

Rýchly streptokokový test je tiež dostupný ambulantne. Zisťujeme ním prítomnosť takzvaného pyogénneho streptokoka v nosohltane , ktorý je častým pôvodcom hnisavého zápalu mandlí.

Ďalej pri „diagnostických neistotách“ si môžeme pomôcť odobratím krvi, výtermi alebo vyšetrením spúta. Zrealizovanie RTG snímky hrudníka nám tiež môže byť nápomocné.

 

Terapia infekcií dýchacích ciest

Bežné vírusové ochorenie stačí liečiť voľne dostupnými vitamínmi a liekmi z lekárne, ktoré zmiernia bolesť, teplotu, kašeľ a spôsobia aj odpuchnutie slizníc. U takýchto liečiv je dôležité prečítať si príbalový leták a neprekračovať denné dávky lieku. Nemenej dôležité je chorobu naozaj „vyležať“. Samozrejmosťou je prijímanie tekutín vo forme čajov, neperlivých nápojov a zvlhčovanie vzduchu. Mokré uteráky na radiátoroch pomôžu, modernejšie elektrické zvlhčovače sú u častejšie chorých pacientov skvelým pomocníkom. Naparovanie sa nad horúcim vývarom z byliniek sa nedoporučuje, zvyšuje sa (hlavne u detí) riziko popálenín. Ako fyzikálnu liečbu môžeme použiť solux alebo biolampu. Ak má pacient zvýšenú teplotu nahrievanie je kontraindikované.

Prechodené vírusové ochorenie sa môže vypomstiť. Minimálne sa môže skomplikovať bakteriálnou infekciou. Pacient môže skončiť v nemocnici s ťažkým zápalom pľúc alebo aj s postihnutím srdcového svalu.

 

Empirická antibiotická liečba infekcií dýchacích ciest

Antibiotickú ambulantnú liečbu volíme zväčša empiricky, to znamená „naslepo“ s ohľadom na pravdepodobnú vyvolávajúcu baktériu, ktorá bude citlivá na podané liečivo. Zohľadniť by sme mali aj epidemiologickú situáciu v regióne. Samozrejme pri indikovaní prihliadame aj na pridružené ochorenia. U pacienta s dlhodobým ochorením priedušiek alebo pľúc môžeme pri empirickej liečby siahnuť aj po vyššej triede ATB, zatiaľ čo u infekcii mladšieho pacienta bez postihnutia DC volíme bežné doporučené skupiny ATB. V niektorých závažných prípadoch infekcie nasadzujeme hneď dvojkombináciu ATB. Lieky treba užívať v pravidelných časových intervaloch v dávkach, ktorá zodpovedá hmotnosti pacienta a to dostatočne dlhú dobu. Poddávkovanie ako aj nedoužívanie by mohlo „naštartovať“ proces odolnosti (rezistencie) baktérii k antibakteriálnej látke. To znamená, že v budúcnosti by už antibiotikum nemuselo byť účinné. Empirická liečba nie je síce ideálna, ale je rýchla a nevyhnutná, ako si to pacientov zdravotný stav vyžaduje. Ideálne by bolo detekovať najprv vyvolávateľa infekcie a terapiu nasadiť až potom, ale pri desiatkach pacientov denne a niekoľkodňovom intervale medzi odberom steru a dodaním výsledku je táto možnosť skôr hypotetická. Ostatné prístupy k liečbe sú obdobné ako pri vírusovom ochorení.

 

Cielená antibiotická liečba infekcí dýchacích ciest

Ak antibiotickou liečbou môžeme čakať, antibiotiká volíme až na základe záchytu baktérie a stanovania citlivosti z kultivácie. Vtedy hovoríme o cielenej liečbe.

 

Zásady užívania probiotík

Nezabúdajme na súbežne užívanie probiotík. Nikdy nie súčasne, čo znamená najmenej hodinu pred alebo 2 hodiny po užití ATB. S probiotikami je treba pokračovať aj 2 týždne po doužívaní ATB. Zabránime tak vzniku nerovnováh bakteriálnej črevnej mikroflóry, t.j. aby sa v čreve nepomnožili „zlé“ baktérie a zbytočne nedostali hnačky. Predovšetkým u žien je potrebné myslieť na riziko vzniku obťažujúcej vaginálnej kvasinkovej infekcie.

 

Prevencia vzniku infekcií dýchacích ciest

V rámci prevencii IDC treba pripomenúť aj možnosť očkovania proti chrípke, streptokokovým infekciám a čiernemu kašľu. Deti sú očkované v rámci povinného očkovania, u dospelých očkovanie prebieha skôr na báze dobrovoľnosti s uhrádzaním vakcíny z verejného zdravotného poistenia podľa indikačných podmienok.

Dospelý človek má bežnú infekciu dýchacích ciest priemerne 2 – 4 krát ročne. Ochorenie dýchacích ciest sa prejavuje od celkom banálneho ochorenia akým je nádcha až po ťažký zápal pľúc. Práve na ambulancii prvého kontaktu sa ordinuje najviac ATB. Z nich asi 2/3 je predpísaná na niektorú z diagnóz infekcií dýchacieho traktu. Len racionálnym predpisom ATB môžeme účinne zamedziť nadužívaniu ATB v praxi.

 

Autorkou tohto článku je všeobecná lekárka MUDr. Adriana Šimková, PhD., ku ktorej sa viete objednať online kliknutím tu.

MUDr. Adriana Šimková - všeobecný lekár - TopDoktor